작 성 방 법(예)

접수	작성	승인

기술	승인	시험자 배정
		일자 :
		성명 :

※신청인께서는		바탕 해당란에만 기재하시기 바랍니다.	한국건설생활환경시험연구원

								시 험 분 석 신 청 서							PAGE : of
접 수 번 호
신청인	업 체 명											세금계산서	업 체 명
	사업자등록번호					대표자							사업자등록번호		의뢰처와 매출처가 다를 경우
	주 소	성적서 기입 정보 기재											주 소
	담 당 자					H.P			010-1234-5678				담당자				H.P	010-1234-5678
	E-mail												E-mail		세금계산서 담당 필수기재
성적서 용도		□ 거래처 제출용(제출처 : ) □ 품질관리용 □ 기타( ) □ 불필요
시료 부착방법		□ 불필요 □ 사진첨부 □ 시료부착(특정부위 : )									처 리 구 분				□ 일반 □ 지급 □ 입회
											시험후 시료처리				□ 반환 □ 폐기
성적서		발급방법 (중복 선택․변경 불가)			□ 츨력물 ■ 전자문서 (신청인과 상이한 경우 : )
		수령방법 (출력물 발급시)			□ 방문수령 □ 등기 □ 택배(착불) □ 퀵서비스(착불) □ 사업자등록지 이외 주소 :
성적서 발급 매수		국문 ( )부, 영문 ( )부								성적서 형태				□ 비KOLAS성적서
영문성적서 신청시 정보기재		업 체 명	영문성적서 신청 시 필수 기재
		주 소	영문성적서 신청 시 필수 기재
시료명 (영문표기시 영문기입)		시험성적서에 표기되는 명칭										시험항목별 분할접수 여부			예 ■, 아니오 □
시험 항목		■ 항균(세균)시험 □ 항곰팡이시험 □ 항바이러스시험 □ 바이오에어로졸(부유미생물) 저감성능시험 □ 살생물제 효과·효능 시험
* 항균(세균)시험 : 별도 시험 규격 요청 및 규격 지정 조건 외 시험조건 적용 시 상담 필요
시료 종류				수량			시험규격					대상 생물종				시험조건
■ 고체 (비다공성 표면; 플라스틱 등)							■ JIS Z 2801 □ KS M ISO 22196 □ KCL 내부규격					■ 대장균 □ 녹농균 ■ 황색포도상구균 □ 폐렴균 □ MRSA균 □ 칸디다균 □ 연쇄상구균(뮤탄스균) □ 장내구균 □ 바실러스 세레우스 □ 바실러스 서브틸리스 □ 살모넬라균 □ 레지오넬라균 □ 아크네균 □ 맥주효모균 □ 기타 : ( )				규격 지정 조건
□ 고체 (다공성 표면; 섬유 등)							□ ISO 20743 □ KCL 내부규격
□ 액체 및 분말							□ ASTM E2315 □ KCL 내부규격									반응 시간 : ( ) 희석 배율 : ( )
□ 전자제품							□ 의뢰자 제시방법									반응 시간 : ( ) 기타 조건 : ( )
□ 기타							□ 의뢰자 제시방법									반응 시간 : ( ) 기타 조건 : ( )

접수	작성	승인

기술	승인	시험자 배정
		일자 :
		성명 :

※신청인께서는		바탕 해당란에만 기재하시기 바랍니다.	한국건설생활환경시험연구원

								시 험 분 석 신 청 서							PAGE : of
접 수 번 호
신청인	업 체 명											세금계산서	업 체 명
	사업자등록번호					대표자							사업자등록번호
	주 소												주 소
	담 당 자					H.P							담당자				H.P
	E-mail												E-mail
성적서 용도		□ 거래처 제출용(제출처 : ) □ 품질관리용 □ 기타( ) □ 불필요
시료 부착방법		□ 불필요 □ 사진첨부 □ 시료부착(특정부위 : )									처 리 구 분				□ 일반 □ 지급 □ 입회
											시험후 시료처리				□ 반환 □ 폐기
성적서		발급방법 (중복 선택․변경 불가)			□ 츨력물 □ 전자문서 (신청인과 상이한 경우 : )
		수령방법 (출력물 발급시)			□ 방문수령 □ 등기 □ 택배(착불) □ 퀵서비스(착불) □ 사업자등록지 이외 주소 :
성적서 발급 매수		국문 ( )부, 영문 ( )부								성적서 형태				□ 비KOLAS성적서
영문성적서 신청시 정보기재		업 체 명
		주 소
시료명 (영문표기시 영문기입)												시험항목별 분할접수 여부			예 □, 아니오 □
시험 항목		□ 항균(세균)시험 □ 항곰팡이시험 □ 항바이러스시험 □ 바이오에어로졸(부유미생물) 저감성능시험 □ 살생물제 효과·효능 시험
* 항균(세균)시험 : 별도 시험 규격 요청 및 규격 지정 조건 외 시험조건 적용 시 상담 필요
시료 종류				수량			시험규격					대상 생물종				시험조건
□ 고체 (비다공성 표면; 플라스틱 등)							□ JIS Z 2801 □ KS M ISO 22196 □ KCL 내부규격					□ 대장균 □ 녹농균 □ 황색포도상구균 □ 폐렴균 □ MRSA균 □ 칸디다균 □ 연쇄상구균(뮤탄스균) □ 장내구균 □ 바실러스 세레우스 □ 바실러스 서브틸리스 □ 살모넬라균 □ 레지오넬라균 □ 아크네균 □ 맥주효모균 □ 기타 : ( )				규격 지정 조건
□ 고체 (다공성 표면; 섬유 등)							□ ISO 20743 □ KCL 내부규격
□ 액체 및 분말							□ ASTM E2315 □ KCL 내부규격									반응 시간 : ( ) 희석 배율 : ( )
□ 전자제품							□ 의뢰자 제시방법									반응 시간 : ( ) 기타 조건 : ( )
□ 기타							□ 의뢰자 제시방법									반응 시간 : ( ) 기타 조건 : ( )

* 항곰팡이시험 : 별도 시험 규격 요청 및 규격 지정 조건 외 시험조건 적용 시 상담 필요
시료 종류	수량	시험규격				대상 생물종		시험조건
□ 고체(표면)		□ ASTM D6329				규격 지정 균주 (1종)		규격 지정 조건
		□ ASTM G21 □ ISO 846 (Method A) □ ISO 846 (Method B)				규격 지정 균주 (5종 혼합)
□ 액체 및 분말		□ ASTM E2315				□ 흑곰팡이 □ 푸른곰팡이 □ 흑효모 □ 백선균 □ 기타 : ( )		반응 시간 : ( ) 희석 배율 : ( )
		□ 의뢰자 제시방법				□ ASTM G21 지정 균주 (5종 혼합) □ 백선균 □ 기타 : ( )
□ 욕실용 실링재		□ LHCS 41 40 12 (LH 시방서)				규격 지정 균주 (3종 혼합)		규격 지정 조건
		□ KS F ISO 21265				규격 지정 균주 (5종 혼합)
□ 도료		□ KS M 6010(KS M 5000)				규격 지정 균주 (3종 혼합)		규격 지정 조건
□ 벽지용 전분계 접착제		□ KS F 3217				규격 지정 균주 (3종 혼합)		규격 지정 조건
□ 전자제품		□ 의뢰자 제시방법				□ ASTM G21 지정 균주 (5종 혼합) □ 흑곰팡이 □ 푸른곰팡이 □ 흑효모 □ 백선균 □ 기타 : ( )		반응 시간 : ( ) 기타 조건 : ( )
□ 기타		□ 의뢰자 제시방법						반응 시간 : ( ) 기타 조건 : ( )
* 항바이러스시험 : 별도 시험 규격 요청 및 규격 지정 조건 외 시험조건 적용 시 상담 필요
시료 종류			수량	시험규격	대상 생물종		시험조건
□ 고체 (비다공성 표면; 플라스틱 등)				□ ISO 21702	□ 인플루엔자 A바이러스 H1N1 □ 인플루엔자 A바이러스 H3N2 □ 고양이 칼리시바이러스 □ 휴먼 코로나바이러스 229E □ 휴먼 아데노바이러스 5 □ 로타바이러스 A □ 뮤린 노로바이러스 □ 바시니아 바이러스 □ 호흡기세포융합 바이러스 □ 기타 : ( )		규격 지정 조건
□ 고체 (다공성 표면; 섬유 등)				□ ISO 18184			규격 지정 조건
□ 액체 및 분말				□ ASTM E1052 □ ASTM E1053			반응 시간 : ( ) 기타 조건 : ( )
□ 전자제품				□ 의뢰자 제시방법			반응 시간 : ( ) 기타 조건 : ( )
□ 기타				□ 의뢰자 제시방법			반응 시간 : ( ) 기타 조건 : ( )

* 바이오에어로졸(부유미생물) 저감성능시험 : 별도 시험 규격 요청 및 규격 지정 조건 외 시험조건 적용 시 상담 필요
시료 종류				수량	시험규격	대상 생물종	시험조건
□ 공기정화제품 (공기청정기, 공기살균기, 공조, 기타 소독장치 등)					□ ISO 16000-36 □ 의뢰자 제시방법	부유세균 : □ 대장균 □ 녹농균 □ 황색포도상구균 □ 폐렴균 □ MRSA균 □ 표피포도상구균 □ 칸디다균 □ 레지오넬라균 부유곰팡이 : □ 흑곰팡이 □ 푸른곰팡이 부유 바이러스 : □ 박테리오파지 MS2 □ 박테리오파지 Phi-X174	챔버 크기 : □ 8 m3 □ 30 m3 작동 시간 : ( ) *최대 3시간 기타 조건 : ( )
* 살생물제 효과·효능 시험 : 별도 시험 규격 요청 및 규격 지정 조건 외 시험조건 적용 시 상담 필요
시료 종류			수량	시험규격		대상 생물종	시험조건
□ 살균제류	□ 살생물물질			□ 살생물제 효과·효능 시험방법 - 현탁액 시험법 □ 살생물제 효과·효능 시험방법 - 모의표면 시험법 □ 비다공성 표면 □ 다공성 표면		세균 : □ 황색포도상구균(세1) □ 녹농균(세2) □ 장내구균(세3) □ 대장균(세4) □ 프로테우스균(세5) □ 레지오넬라균(세6) □ 기타 : ( ) 진균(포자) : □ 아스퍼질러스(포1) □ 기타 : ( ) 진균(효모) : □ 칸디다균(효1) □ 기타 : ( ) 바이러스 : □ 아데노바이러스(바1) □ 로타바이러스(바2) □ 기타 : ( )	시험환경 : □ 청정조건 □ 오염조건 □ 해당사항 없음 반응 시간 : ( ) 희석 배율 : ( )
	□ 살생물제품			□ 살생물제 효과·효능 시험방법 - 현탁액 시험법 □ 살생물제 효과·효능 시험방법 - 모의표면 시험법 □ 비다공성 표면 □ 다공성 표면
기타사항
[ 안내사항 ] 1. 당 연구원은 KOLAS 인정을 받은 시험항목에 대하여 KOLAS 성적서 발급을 우선합니다. 2. KOLAS 인정 시험항목에 대한 비KOLAS성적서는 수요처 등에서 받아들이지 않을 수도 있습니다. 3. 시험성적서는 홍보, 선전, 광고 및 소송용으로 사용할 수 없습니다. 4. 성적서 발급 후 변경사항(업체명, 주소 등)에 대한 수정성적서는 발행할 수 없습니다. 5. 별도의 약정없이 수수료가 3주 이내에 입금되지 않을 경우 시료 및 신청서는 자동 폐기 됩니다. 6. 시험 종료전 취소시 시험 진행 20% 이내인 경우 시험수수료의 20%, 그 외의 경우 시험진행률에 따른 시험수수료 차감 후 환불 됩니다. 시험종료 이후에는 신청을 취소할 수 없습니다.
상기 내역과 같이 시험 신청하며 안내사항에 대하여 확인하였음.
20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 인)

* 신청인(의뢰처)과 세금계산서 발행처(매출처)가 다를 경우 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서를 각각 작성하여

접수하여야 합니다.

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

(재)한국건설생활환경시험연구원(이하“연구원”이라 한다)은 접수·상담을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용

및  제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

개인정보 수집‧이용 내역

개인정보 항목	수집·이용 목적	보유기간
성명, 주소, 전자우편 주소, 휴대전화번호, 회사명	연구원에 신청하신 업무수행(시험, 검사, 인증, 교육, 연구 개발 등)의 용도, 신청고객과 원활한 연락, 설문조사, 고객 관리 등 서비스 제공을 위하여 사용됩니다.	5년 (단, KC인증 관련 개인정보는 인증서 폐기 시 까지 )

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제공 목적	제공 항목	보유기간
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(해당 시) 고유식별정보 처리 내역

해당하는 경우에만 개인정보보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 법령상 의무를 준수하기 위하여

아래와 같이 개인정보를 수집‧이용합니다.

항 목	수 집 목 적	수집근거
주민등록번호	공급받는자가 사업자가 아닌 경우 세금계산서 발급	부가가치세법제 32조

20   년    월    일                      성명                      (서명 또는 인)

(재)한국건설생활환경시험연구원 귀중